生酮飲食與低醣飲食(低碳飲食)可能的好處與風險

先講結論:低醣飲食法跟生酮飲食法都是糖尿病患者的飲食選項。低醣飲食法的爭議較小,在現行的糖尿病飲食建議中,近年趨勢在朝低醣方向靠攏,許多糖尿病飲食衛教的核心概念也是降低精緻澱粉攝取量。但生酮飲食法的風險仍然較高,因此少被醫療人員主動建議。如果要執行特殊的飲食法,請務必與您的醫師、營養師密切溝通討論,並同時強化自我血糖監測。

低醣飲食跟生酮飲食近期吵得沸沸揚揚,但飲食法的爭論其實不是今天才有,幾十年來「到底怎麼吃」這件事情的論戰從來沒有停止過。醫師和營養師會做出的「飲食建議」,通常有非常明確,而且謹慎思考過後的理由。上一篇文章標題造成了部分台客劇場的粉絲感到不舒服,但那並非我們寫文章的本意,讓更多人得到更完整的正確知識,才是我們的目標。我們將會把標題以及可能會讓台客劇場粉絲感到不舒服的文字改掉。有關影片的疑慮我們在上篇文章已經提過了,今天這篇文章,沒有要說「誰對誰錯」,希望不管你是誰的粉絲,都可以靜下心來看完這些相關的機轉跟研究,和你的醫師跟營養師討論你的飲食計畫。

為了要讓大家理解,我們會盡力把複雜的生理機轉,用國中二年級左右能理解的程度說清楚。更深入的機制,我們會把使用的文獻放在最後,有興趣的朋友還可以去進一步閱讀,甚至之後如果有能力,還會再把機制介紹得更完整些。要先聲明的是,人體的機轉真的「非常複雜」,這篇文章指出的是「大方向」,實際運作時,仍有更多複雜的因素在「微調」,但看懂這篇文章,你會更清楚知道自己的身體是如何運作,了解醫護人員的擔心,並有機會更能掌握自己的健康。

廢話不多說,我們就開始上課囉!

 

生酮飲食與低醣飲食(低碳飲食)是怎麼運作的?先從吃下食物時,身體是如何處理講起

要回答這個問題,首先你要知道,當你吃進食物之後,身體發生了什麼事。底下我們會用一些譬喻幫助你理解,但也會提到一定程度量的專有名詞,如果有興趣的朋友可以對著下面這張圖仔細了解,沒興趣的可以直接看粗體字的結論。

吃進食物到食物消化完畢的這段時間叫做「吸收期」。這段時間,身體會盡力把各種營養素分解成可吸收的型態,透過消化系統吸收,但血液中不適合堆積太多各種營養素,不然你想看看,血液裡面一堆超濃的葡萄糖啊、胺基酸啊、脂肪酸的,光想的不覺得就濃到快中風了嗎?因此你只能選擇接下來立刻用掉,或者是存起來之後再拿出來用。這道理很簡單,就像你今天去打工,賺了 500 元零錢,但你只有一個小零錢包,最多能裝 100 元零錢,你只能選擇先把一些零錢花掉,再更多的就要趕快存到銀行。

當你吃了醣類食物(米、飯、麵包等澱粉類食物,或蔗糖、葡萄糖)之後,消化系統會先將這些營養素以「葡萄糖」的形式吸收到血液中,進入血液的葡萄糖就被稱作「血糖」。接下來這些葡萄糖在肝臟或肌肉中會被合成為「肝醣」,也可能在身體各種組織被拿來當能量使用,或者在脂肪細胞中被合成為脂肪組織。如果吃進的是果糖或乳糖,也會在腸道被吸收,吸收之後多數會在肝臟代謝成葡萄糖,再被釋放到血液中,或合成為肝醣和三酸甘油酯。簡單說,你吃進去的醣類,在吸收期會被直接拿去用掉,或者是儲存為肝醣或脂肪。所以即使你不吃大魚大肉,全都吃素,也還是可以胖的。

當你吃下蛋白質(奶、蛋、豆、魚、肉)之後,在消化系統中會以胺基酸或短肽的形式被吸收,在肝臟被拿來當作能量利用,或在其他所有組織中被拿來合成蛋白質。這些合成的蛋白質包含被用來維持人體運作的酵素,或長成肌肉的蛋白質⋯⋯等等。簡單說,你吃進的蛋白質,在吸收期很少量會被肝臟拿去當能量用掉,多數會被拿去合成人體維持運作或生長所需的蛋白質

吃了脂肪之後,則會以三酸甘油酯的方式被肝臟進一步處理為特別低密度膽固醇 (VLDL),或在脂肪細胞中被合成為脂肪。簡單說,你吃進去的脂肪,會被肝臟進一步處理為各種膽固醇,或在身體的脂肪堆積處合成為脂肪

身體的細胞要維持運作需要能量,血糖就是重要的能量來源之一。但細胞要如何使用這些血糖呢?靠的就是「胰島素」。在上面一段,你已經了解,吃進去的醣類食物,主要會以葡萄糖這類的形式被吸收,導致血糖上升,但在正常狀況下,胰島素可讓血糖進入細胞內被直接使用,或者進一步在肝臟和肌肉細胞中被合成「肝醣」的形式儲存,或者在脂肪細胞中被用「脂肪」的形式儲存。不管是被用掉了,還是用什麼形式儲存起來了,這個過程都會讓攝食後升高的血糖濃度下降。

而糖尿病患者會因為胰島素抗性胰島素分泌不足這兩種原因,導致細胞對血糖「看得到,吃不到」,因此血糖容易居高不下。

簡單說,你可以把胰島素想像成一種促進「使用」和「合成」的內分泌激素,它的存在就是要讓各種能量被使用掉,或者被合成另外一種可儲存的形式。看到這,你可能印象很不深刻,這張照片可以讓你更有感覺。

Medscape: Design and Management of Insulin Therapy: Integrating the New Treatment Tools

照片中的女孩,是第一型糖尿病患者,在年紀很小的時候胰島素就失去分泌功能。所以整個人骨瘦如材,也無法順利進入青春期發育(青春期是需要大量合成作用的)。但在接受胰島素治療後,身體明顯豐腴了許多。

看到這,大家應該可以深刻體會到「胰島素」在身體的作用了吧。

 

生酮飲食與低醣飲食(低碳飲食)是怎麼運作的?食物吸收完畢之後,身體如何持續供應能量?

上一段在講從進食後,一直到腸胃吸收完的這段時間發生什麼事。那在吸收完了之後呢?通常我們把食物吸收完之後,一直到下次進食的這段時間,稱為「吸收後期」。這段期間,血液中的營養素(葡萄糖、脂肪酸、胺基酸)已經被吸收得差不多了,但身體仍然要持續運轉,也需要能量,那能量要怎麼來?有興趣的朋友可以對著下面這張圖仔細了解,沒興趣的可以直接看粗體字的結論。

在吸收後期,血液中已經沒有高濃度的營養素可以提供身體使用,這時候就要開始吃老本了。你還記得之前人體把能量儲存在哪嗎?這時候就去那邊挖就對了。在吸收後期,整個代謝途徑的目標是為了「維持血糖濃度」。為什麼血糖這麼重要呢?因為太低,你就活不下去。所以這段無法從食物得到血糖的期間,身體透過肝醣的分解糖質新生作用來得到血糖。

大腦堪稱是人體最重要的器官吧?身體除了脊椎反射以外,所有的訊息處理都要靠大腦來運作,基本上就是人體的總司令部的概念。要維持高效率運轉,耗掉的能量是非常驚人的。雖然大腦只佔人體體重大約 2%,但卻要用掉一天所需的葡萄糖高達  20%根本就是超級螞蟻啊!

但尷尬的是,這麼愛用葡萄糖的大腦,其實不會製造葡萄糖,也沒辦法儲存葡萄糖。但這其實也很合理,你不能叫一個指揮官同時兼任伙房兵跟庫房管理員還有運輸兵啊!當血糖過低時,大腦沒辦法運作,人就會昏迷,甚至是死亡。

所以人體的內分泌系統,會透過分解原本儲存在肝臟中的肝醣,來提高血漿葡萄糖濃度。但光靠肝醣是遠遠不夠的,肝臟還可以利用血漿中的乳酸(肌肉運動後的代謝產物)、丙酮酸、胺基酸、甘油等物質來產生葡萄糖,這個過程叫做糖質新生。簡單說,原本身體內的醣類、蛋白質、脂肪相關的產物,都有機會被肝臟抓去合成葡萄糖

在禁食的狀態下,肝臟每日可以合成 180 克的葡萄糖,提供大腦 720 大卡的熱量。真的到禁食夠久的時候,腎臟也會加入進行糖質新生,但合成的量就比不上肝臟了。但每天一個成人所需要的熱量會高達 1500-3000 大卡欸,現在只有 720 大卡怎麼辦?摸摸你身上的肥油,這時候就是它們派上用場啦!透過脂解作用,脂肪組織中的脂肪會以脂肪酸的形式釋放,在一般細胞中直接被拿來作為能量利用,或在肝臟中被轉換成酮體,再提供給身體組織或腦部運用。大腦組織基本上是使用葡萄糖的,但當酮體濃度在血液中累積時,大腦組織也會開始使用酮體。

也就是說,人體在禁食狀態時,是傾向把好不容易透過糖質新生得來的葡萄糖省下來給大腦(神經組織)使用,而其他組織則儘量利用脂肪

這裡提一個番外篇,酮體只是一個總稱,其實可分為 acetone (丙酮), acetoacetate(乙醯乙酸), beta-hydroxybutyrate( β-羥丁酸)這三種成分。大家最熟悉的應該是丙酮,它也是一種有機溶劑,所以在糖尿病酮酸中毒的患者,或長期執行生酮飲食的人身上,有時候可以聞到一股特殊的丙酮味道。

 

生酮飲食與低醣飲食(低碳飲食)是怎麼運作的?吃了身體會發生什麼事?

低醣飲食法是將醣類攝取量降至介於 50-150 克/每日,而生酮飲食則是將醣類攝取量低於 50 克/每日。生酮飲食法這樣的醣類攝取量有多少呢?即使你去吃炸雞,外面那層麵皮都有澱粉,所以生酮飲食已經是逼近「只要看到醣類食物通通不能碰」的概念了。

有了前面兩段的概念,大家可以推估,人體在幾乎不攝取醣類(碳水化合物)的狀況下,會做出什麼反應呢?

 

如果以攝取比率來說,生酮飲食是一種極低醣類(碳水化合物)攝取(5%以下),正常蛋白質攝取(15%~20%),高脂肪攝取(75%~80%)的飲食法。在這樣的飲食法下,人體的血糖幾乎沒辦法從飲食中直接取得,幾乎都要靠糖質新生來產生,至於其他的能量則要靠脂肪的分解,產生脂肪酸或酮體來維持。這對人體來說,有點像是讓人體感到自己在吸收後期的狀態,或者白話一點講,像在禁食期間的狀態,使得脂肪被拿出來燃燒使用。

在這樣的狀況下,你的血糖幾乎都是靠糖質新生在撐,當然血糖的數值就會比較低。而脂肪的燃燒增加,自然也可讓生酮飲食者在初期達到不錯的減脂效果。這也是生酮飲食的採用者,在初期都能有很棒的感受最主要的原因。因為你最擔心的問題:「血糖數值」還有「體重」都可以在短時間內看到改善。

但是醫師、營養師在想的,其實還有更多。客觀的血糖跟體重數字,是很容易看出來的,但糖尿病治療的目標,是希望降低長期併發症的發生率,例如視網膜病變、中風、心血管疾病、腎臟病、糖尿病足等問題,或者降低疾病的死亡率。如果民眾在意的只有最近的血糖數字的話,那確實很簡單,不讓他吃任何澱粉一定會降下來,但長期會發生什麼狀況呢?這件事情,完整負責照顧你的醫療人員,很在意。

 

生酮飲食與低醣飲食(低碳飲食)的可能風險,醫師營養師回顧文獻告訴你

低醣飲食在減重以及糖尿病控制中,是被認為比較不具危險性的。因為每天食用的碳水化合物總量,再加上糖質新生的總量,維持基本的身體運作大致是足夠的。在相關的研究回顧中,確實可看出低醣飲食在短時間內對於降低體重、降低心血管風險、降低血糖是有幫助且相對安全的。目前的相關研究也幾乎都指出,精製糖以及精製的澱粉是不好的醣類(碳水化合物來源),不管你採取哪一種飲食法,都應該要避免這些食物的攝取。

但有以下幾種狀況,不建議使用低醣飲食:

  1. 第一型糖尿病患者,使用低醣飲食控制疾病是缺乏證據的。
  2. 發育中的幼兒與青少年,有相關研究證據低醣飲食會影響發育,不應該使用。

至於生酮飲食,目前相關研究比較足夠的是用於癲癇治療的患者。在糖尿病治療中,相關的文獻並不充足,但在相關的文獻回顧中,長期使用生酮飲食治療癲癇患者比較常見的狀況如下,提供大家參考:

  1. 腸胃道不適:拉肚子、便秘、噁心、嘔吐、胃食道逆流。在 4 篇相關研究中有近半數人回報過這類症狀。
  2. 血脂異常:異常的血脂肪數值很常見,但嚴重的高膽固醇血症或高三酸高油脂比較少見。
  3. 低血糖:在開始治療的初期,低血糖事件發生率達 25%,特別是 2 歲以下孩童。但請不要覺得這是 2 歲以下孩童的研究,大人就不會。糖尿病患者的血糖自我調節能力,其實也跟孩童類似,比正常成人差。
  4. 其他生化檢驗異常:高尿酸血症、低蛋白血症、低血鎂、低血鈉都不少見,應被注意。
  5. 生長遲緩:多數吃生酮飲食的孩童有這個問題,因此發育中孩童非必要應該避免低醣或生酮飲食。
  6. 腎結石:在研究中最高有 7% 的孩童產生這個狀況。但補充充足水分可降低此風險。
  7. 硒缺乏:硒是人體必需的微量礦物質,生酮飲食的孩童在幾項研究中,最高有到 20% 回報此狀況,最嚴重會導致不可回復的心肌疾病甚至死亡。

如果正常人使用生酮飲食,雖然酮體的合成量會比一般人高,但是因為酮體累積過多而導致的酮酸中毒出現機率不高,但仍然是不能完全排除的風險。但糖尿病患者的相關風險發生率會比一般人高,應該要再更謹慎評估,畢竟一但發生,很可能就是一條人命。

其他發生機率比較低的,我們就不完整列出。但聰明如你,應該可以猜出為什麼生酮飲食比起低醣飲食多出這麼多風險了吧?因為它屬於一種比較極端的飲食法,幾乎是把碳水化合物的攝取完全排除。但在不同食物中,就有不同的營養素分佈,你直接把一大類的食物幾乎完全排除,自然比較會產生許多營養不均衡的狀況。目前醫學上會建議主動建議生酮飲食,多數是在孩童難以控制的癲癇。癲癇的孩童吃生酮飲食,是因為單用藥物控制難以處理了,因此即使有這些風險,但權衡之下利大於弊,因此醫師和營養師會在嚴密監控下進行生酮飲食的治療。但如果你是一般成人,其實不一定要這麼做。有些人會覺得,這種營養不均衡,我再另外花錢去吃營養補充品就好了,但實際上許多研究也指出營養補充品的相關風險,如果你從正常的飲食中就有辦法取得足夠的營養素,真的有必要再多吃營養補充品嗎?

低醣飲食跟生酮飲食,確實可以是糖尿病治療的選項,但必須個人化完整評估。但完整的糖尿病照護,飲食只是其中一角,運動、減重、戒菸、藥物治療等其他多個面向,缺一不可。

在台客劇場最新的影片中,林導演的父親有提到,醫界應該更大規模投入低醣飲食跟生酮飲食的研究,他也同意相關飲食法長期的風險未知。但其實不是醫界不想做這樣的研究,而是長期的飲食研究不容易進行。飲食研究的方法大部分都是「自主回報」,這種研究方式常常因為記憶的偏差產生很大的誤差。不然現在問你,在記得過去一個禮拜每天、每餐還有點心吃了什麼嗎?因此要做比較嚴謹的研究,通常都是比較特殊的狀況,例如中風後必須靠鼻胃管灌食流質食物的患者,才較有機會完整準確記錄他攝取的營養量。或者某一個機會剛好可以把十幾甚至幾十個人關在一起,每天逼他們吃一樣的東西,這樣也較有機會精確完成實驗。但這類的研究也很難「長期」,畢竟你可以把一群人關在一起逼他們吃一樣的東西多久呢?

看到這,希望生酮飲食的支持者,不要覺得我們是在「全然反對生酮飲食」。醫療人員最重要的信念就是「不傷害」。這句話大家可能不熟悉,但「先求不傷身體,再講究療效」這句應該聽過吧!因為生酮飲食的風險,仍然會讓醫療人員有不少擔心,因此你很少見到醫師主動推薦這種飲食法。畢竟低醣或其他例如得舒飲食地中海飲食,或隨著糖尿病患者狀況調整的均衡飲食或低醣飲食法,也都有一定幫助,而且風險小很多。

歷史上隨著環境、觀念的變遷,出現過各種飲食法,但極端的飲食法(非常低醣、非常低脂、非常低蛋白)往往沒辦法持續,最後主流仍是以均衡飲食法為主,並非沒有道理。目前全國手上治療糖尿病患者最多的游能俊醫師就曾說:所有的極端飲食手段,包括生酮、斷食,最大的挑戰,就是恢復一般進食後,幾乎都復胖。改變飲食的中庸之道,必須是安全、可持續、營養不失衡、生活中可準備、費用可付擔

會演進成第二型糖尿病,不是一天兩天的事,除了基因遺傳以外,各種生活習慣的交錯影響,才導致最終血糖失衡的結果。七年之病,如果只想靠三年之艾來解決,有可能嗎?這也是糖尿病照護團隊的重要之處。如果你是糖尿病患者,或親友有糖尿病,建議可以上網搜尋「糖尿病共照網」或「糖尿病衛教學會」,尋求專業的醫療人員協助。

最後我們也深自檢討,我們還能再多做些什麼?為什麼我們會在前一篇文章比較不溫柔,用相對嚴正的態度明確指出幾個錯誤呢?因為我們相信,要長期控制疾病,最重要的是「良好的醫病關係」,彼此互信互重,但在台客劇場的前兩部影片,底下的留言就看到大量懷疑、不信任、責怪醫護人員的言論,這我們就不截圖了,看了大家都只是更難過而已。因此我們當時選擇用嚴正的態度來指出相關錯誤,或解釋不清楚易生誤解之處。造成任何人不舒服,不是我們的目標,透過正確知識的傳播幫助更多人,才是我們存在的意義。

我們衷心希望,如果你要使用低醣飲食或生酮飲食,可以先仔細看完這篇文章,了解身體是如何運作,並評估相關的風險。真的要執行的話,務必要跟專業的醫療人員討論,讓自己的風險降到最低,畢竟身體是你自己的,怎麼吃也都是自己的決定。但飲食療法,是一種科學,不應該是儀式或信仰,當你堅信某種做法,但不去深入瞭解完整的科學資訊,或自身無法完整了解,卻不願相信多數醫療專家的意見,其實是讓自己冒著風險,卻不自知啊!對於任何願意傳播正確知識的人,都是我們的朋友,接下來我們會針對飲食法,盡力再整理更多完整的知識,提供給需要的民眾。

祝福每位看完這篇文章的朋友,都能夠更加健康、快樂!

 

以下整理可能的 FAQ

Q:我(我家人)最近開始吃生酮飲食,確實體重下降,血糖變好,所以我覺得生酮飲食沒有問題。
A:請看第文章的第三段。在生酮初期,確實對身體會產生類似禁食的狀態,增加脂肪燃燒,也讓血糖不容易升高(因為食物幾乎不提供血糖了,都要靠糖質新生)短時間很容易感覺到效果。但長期仍然有風險,請再看文章最後一段。

Q:你講這麼多我看不懂啦!
A:這真的沒這麼好懂,我們已經盡力將它簡單化。但人體其實真的就是這麼複雜,甚至我們講的已經是非常簡化的版本了。如果你沒辦法理解這篇文章,那建議還是避免極端的飲食法,因為你可能也無法理解或掌握相關的風險。或者最簡單的方法,去找真正專業的醫療人員給您建議或協助。

Q:我家人有糖尿病,但醫師跟營養師真的沒有主動提到低醣飲食或生酮飲食啊!
A:醫師跟營養師在衛教時,其實方向應該都是避免精製含糖食物以及精製澱粉,以均衡飲食為基底,依照患者的生活習慣、配合程度、經濟狀況等多方面考量,來提供飲食指導。即使他的建議已經是低醣飲食,也不一定要特別講這個名詞,因為對患者而言,名詞不是最重要的,如何能夠落實才重要。至於生酮飲食,因為上述的各種風險仍難以排除,因此除非特殊狀況,醫師、營養師比較不會主動建議。如果你堅持一定要這麼做,請務必跟你的醫師、營養師完整溝通。

 

有關吃精緻糖的風險,可以再多參考這篇糖商收買哈佛教授帶風向,吃糖壞處遭掩蓋50年!你還亂吃糖嗎?如果您想更完整一點了解美國糖尿病醫學會對醣類攝取的意見,可以回去看上一篇文章,就會知道主流醫學界對糖尿病飲食的看法,其實保有非常大的彈性,並非所謂的「食古不化」,反而是依照實證醫學的精神,謹慎、個人化在進行飲食建議。

 

Reference

  1.  Vander’s Human Physiology, 14th edition
  2.  Medscape: Design and Management of Insulin Therapy: Integrating the New Treatment Tools
  3.  Trends Neurosci. 2013: Sugar for the brain: the role of glucose in physiological and pathological brain function
  4.  Position statement: Low-carb diets for people with diabetes, Diabetes UK
  5.  Uptodate: The ketogenic diet and other dietary therapies for the treatment of epilepsy
  6.  Nutrition, Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base

 

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